规范护理文书书写 提高护理文书书写质量

为进一步规范护理文书书写内容，提高护理文书书写质量，护理部于7月24日下午在四楼会议室举办《护理文书书写规范与管理规定》培训讲座。  

本次培训由护理部主任李晓兰主持，护理部副主任郝美秀主讲，分别从护理文书的重要性及法律意义、护理文书的概念、护理文书的基本写作规范等方面讲解，指出，护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，书写的规范与否直接影响护理质量评估及效果，在临床护理、教学及法律等方面具有重要意义。

郝美秀副主任强调，作为最基本的护理文书——一般患者护理记录单，书写内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮刮痕等现象。

医嘱单的书写一定要记住以下两个方面：一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当重复一遍无误候执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补录的医嘱签全名和执行时间。

此外还结合医院护理抽查考核时发现的具体问题，有针对性地进行详实细致的讲解，特别就“入院护理评估记录单”、“住院患者护理记录单”、“危重患者护理记录单”等护理文书提出明确的书写规范和要求。

此次培训，加深了护理人员对护理文书书写规范重要性的认识，夯实了理论基础，促进了科室护理文书书写质量水平的不断提升。

（护理部）